عوامل کمخونی در افراد مسن
کمخونی در افراد مسن
جمعیت جهان به سرعت به سوی پیری می رود، پیشرفت‌های علمی پزشکی و کاهش زاد و ولد این روند را تسریع کرده است. آمار سازمان بهداشت جهانی تخمین زده است که تعداد افراد بالای ۶۰ سال از ۹۰۰ میلیون در سال ۲۰۱۵ به دو میلیارد تا سال ۲۰۵۰ میرسد یا به عبارت دیگر از ۱۲ درصد به ۲۲ درصد در سطح جهان افزایش می‌یابد. کاهش سطح هموگلوبین در سنین پیری از دیرباز شناخته شده است، به طوری که برای آن لغت کمخونی پیری (Anemia of eldery) به کار می رود. گفتنی است که آستانه سطح هموگلوبین برای کمخونی پیری هنوز مورد بحث است.
بنا بر تعریف WHO هموگلوبین کمتر از ۱۳ برای آقایان و کمتر از ۱۲ برای خانم‌ها به عنوان کمخونی پیری محسوب می شود که این تعریف به ۵۰ سال پیش برمی گردد. مطالعات جدید نشان داده است که سطح ایده‌آل هموگلوبین با مرگ و میر کمتر در افراد مسن بین 12.6 تا 14.4 برای خانم‌ها و 13.7 تا 15.6 برای آقایان است. در یک مطالعه گسترده دیگر سطح ایده‌آل هموگلوبین 13.7 تا 14 برای آقایان و 12.6 تا 13 برای خانم‌های مسن در نظر گرفته شده است. در اغلب موارد آنمی دوران پیری خفیف بوده و سطح هموگلوبین حدود 11 تا12 است. این سطح از هموگلوبین ممکن است در نظر اول چندان مورد توجه به عنوان کمخونی قرار نگیرد ولی با توجه به اینکه دوران پیری دوران آسیب‌پذیری بیماران است ممکن است با کاهش حافظه، کاهش فعالیت‌های فیزیکی، افزایش خطر زمین خوردن و افزایش زمان بستری در بیمارستان به هر علتی همراه شود.
کمخونی ناشناخته افراد مسن ممکن است به دلایل زیر باشد:
- سندروم‌های مایلودیسپلاستیک
- جهش‌های اپیژنتیک در سلول مادر خونساز با پتانسیل نامعلوم
- کاهش آندروژن
- پاسخ ناکافی مغز استخوان به اریتروپویتین
- التهاب مزمن با درجه خفیف مربوط به سن (INFLAMMAGING)
- کاهش ویتامین D
- آنمی فقر آهن تشخیص داده نشده
- گاستریت اتوایمیون
- مصرف مزمن داروهای PPi
با توجه به گزارش‌های اپیدمیولوژی می توان کمخونی افراد مسن را در سه گروه تغذیه‌ای، التهابی و ناشناخته طبقه‌بندی کرد؛ علت‌یابی گروه ناشناخته بسیار مشکل است. کمخونی در افراد کهن‌سال چند فاکتوری است؛ برای مثال 4۰ درصد افراد بالای 8۰ سال دارای چهار بیماری همزمان هستند که نارسایی مزمن قلب و کلیه در میان آنها است. سندروم‌های مایلودیسپلاستیک یک گروه از بیماری‌های کلونال بافت خونساز بوده که به طور اولیه اغلب در افراد بالای ۶۵ سال با کمخونی تظاهر می کند.
استفاده از اریتروپویتین و مهارکننده‌های (Transforming growth factor beta) TGFβ ممکن است در افزایش هموگلوبین کمک‌کننده باشد. افزایش MCV، کاهش هموگلوبین همراه با لوکوپنی یا ترومبوسیتوپنی، پدیده پلگر کاذب و نوتروفیل با هسته‌های حلقوی و کاهش گرانول‌های سیتوپلاسمی در تشخیص سندروم‌های مایلودیسپلاستیک کمک‌کننده است.
کاهش آندروژن با غلظت تستوسترون کمتر از 275 نانوگرم به ازای هر دسی‌لیتر در افراد مسن ممکن است در کمخونی نقش داشته باشد و تجویز ژل تستوسترون %۱ در این افراد با افزایش هموگلوبین همراهی داشته باشد. گفتنی است که درمان آندروژن باعث بهبودی آنمی ناشی از فقر آهن نیز میشود که به علت سرکوب تولید هپسیدین توسط آندروژن‌هاست که موجب فراهم نمودن بهتر کانال‌های فروپورتین برای جذب آهن می گردد.
افراد پیر بسیار مستعد کاهش ویتامین D به علت سبک زندگی و فعالیت کمتر در محیط بیرون از خانه هستند. کاهش ویتامین D همراهی شدیدی با کمخونی دارد. تأثیرگذاری سایتوکاین‌های التهابی، کاهش پاسخ مغز استخوان به هورمون اریتروپویتین و اختلال در سطح هپسیدین از عوارض کاهش ویتامین D است. سطح ویتامین D کمتر از ۲۰نانوگرم در سی‌سی به عنوان کاهش در نظر گرفته می شود.
التهاب مزمن دوران پیری (Inflammaging) ناشی از فرسودگی سلول‌ها و تجمع رادیکال‌های فعال اکسیژن با فعال شدن مسیر NF-κB / inflammasome همراه است که نتیجه آن کمخونی دوران پیری به‌ویژه محدود شدن آهن برای خونسازی (restrictive erythripoiesis) است؛ بدین مفهوم که آهن در بافت‌ها احتباس شده و به مصرف تولید گلبول قرمز نمی رسد. این پدیده با افزایش هپسیدین ناشی از پیام‌رسانی اینترلوکین ۶ که در التهاب افزایش می یابد همراه بوده و اختلال در جذب آهن و نیز کاهش رهاسازی آهن از ماکروفاژها را به دنبال دارد.
مطالعه بیشتر : ساخت خون مصنوعی در آزمایشگاه و تزریق آن به انسان برای اولین بار !
پدیده خون سازی چیپ در افراد مسن
(clonal hematopoiesis of indeterminate potential) CHIP
آنالیز NGS جهش‌های مهمی از قبیل جهش ASXL1 ،TET2 ،DNMT3A و … در سلول‌های خونساز افراد مسن بالای 70 سال را (حدود ۱۰ درصد افراد پیر) نشان داده است، گرچه افراد پیر ممکن است با وجود جهش فاقد علائم باشند ولی این جهش‌ها با مرگ و میر بیشتر همراه است و پتانسیل تبدیل به لوسمی یا سندروم‌های پیش‌سرطانی را بیشتر میکنند. مطالعات نشان داده که ماکروفاژهای فاقد TET2 بسیار التهابی بوده و پدیده آترواسکلروز را تسریع می کنند.
کمخونی به علت کمبود آهن
کمبود آهن یکی از علت‌های مهم کمخونی در دنیا و به‌ویژه در میان افراد مسن است. سوءتغذیه، کاهش جذب آهن به علت استفاده از داروهای بازدارنده پمپ هیدروژنی (PPi) برای کاهش اسیدیته معده، التهاب مزمن پیری، خونریزی از گوارش به علت آنژیودیسپلازی و تومور و مصرف داروهای ضد لختگی همگی از عوامل کمبود آهن هستند.
گفتنی است که آستانه سطح تست‌های آزمایشگاهی برای تشخیص کمبود آهن در افراد مسن تفسیری شبیه جوانان ندارد.
برای مثال مورفولوژی میکروسیتیک، مارکر قابل اطمینانی برای فقر آهن در افراد مسن نیست و تنها در کمتر از 30 درصد افراد مسن با کمبود آهن تأیید شده مشاهده میشود.
مثال دیگر تفسیر سطح فریتین است که از آزمایش‌های مهم در تشخیص کمبود آهن است. هر میکروگرم فریتین معادل 8 تا 10 میلی‌گرم آهن ذخیره‌ای است. سطح فریتین با سن افزایش می‌یابد و از این رو کاهش کمتر از 15 تا 20 میکروگرم در لیتر که برای جوانان به عنوان کمبود آهن در نظر گرفته می شود در افراد مسن قابل اطمینان نیست.
مطالعات وسیعی که در افراد پیر برای ارزیابی آهن با آسپیره مغز استخوان و رنگ‌آمیزی پرل صورت گرفته نشان می دهد که فریتین کمتر از 18 میکروگرم با احتمال زیاد و حتی بین 18 تا 45 میکروگرم در درصد قابل‌توجهی با کمبود و کاهش ذخایر آهن در مغز استخوان همراهی داشته است. گفتنی است که سطح فریتین کمتر از 100 میکروگرم در لیتر به عنوان سطح آستانه برای آهن درمانی بیماران مسن با نارسایی احتقانی قلب (CHF) در نظر گرفته میشود. گفتنی است که در بیماران کلیوی تجویز اریتروپویتین زمانی پاسخ مناسب میدهد که حداقل فریتین 100 میکروگرم بوده و آزمایش CRP منفی باشد.
کمبود شدید ویتامین B12 در افراد مسن به‌ویژه در سن 70 تا 80 سالگی ممکن است ناشی از گاستریت اتوایمیون و کاهش فاکتور داخلی برای جذب ویتامین B12 باشد؛ از این رو با مشاهده MCV بیشتر از 100 بایستی کمبود ویتامین B12 و اسید فولیک را در نظر داشت و اقدام به انجام آزمایش‌های سطح ویتامین‌ها نمود. کمبود شدید ویتامین B12 ممکن است با اختلالات نورولوژیک غیر قابل برگشت از قبیل کاهش حافظه و از دست دادن تعادل همراه گردد. گلبول‌های قرمز ماکرو اوالوسیت، تغییرات اندازه، نوتروفیل‌های هایپرسگمنته، افزایش LDH و افزایش MCV و MCH و نرمال بودن MCHC از ویژگی‌های کمخونی مگالوبلاستیک است.
تزریق ماهانه داخل ماهیچه‌ای ویتامین B12 از راه‌های مؤثر درمان است.
برای درمان آهن میتوان از فرآورده‌های تزریقی فریک کربوکسی مالتوز در افراد مسن به‌ویژه در گروهی که ابتلا به CHF دارند استفاده کرد.
چنانچه کم خونی دوران پیری به هماتینیک و ویتامین‌ها پاسخ ندهد درمان مشکل می گردد.
بنابراین استفاده از بازدارنده‌های هپسیدین مانند anticalin و spiegelmer lexapeptide و داروهای جلوگیری کننده از فعالیت گیرنده BMP6 ممکن است با فراهم کردن بیشتر کانال‌های فروپورتین کمک به جذب آهن کند؛ زیرا در افراد مسن سطح بالای هپسیدین به علت التهابات خفیف مزمن موجب کاهش جذب آهن می گردد. استفاده از هورمون اریتروپویتین در زمینه نارسایی کلیه به شرط فراهم بودن کافی ذخایر آهن موجب افزایش سطح هموگلوبین میگردد ولی به علت خطر ترومبوز بایستی هموگلوبین را در حد 11.5 نگه داشت. امروزه از داروهای بازدارنده prolyl hydroxylase برای افزایش سطح اریتروپویتین استفاده می شود. این (hypoxia inducible factor) Hif-α داروی بازدارنده از تخریب که فاکتور نسخه‌برداری اریتروپویتین است جلوگیری کرده که نتیجه آن افزایش اریتروپویتین است.
